KadıköyŞifa Ataşehir Hastanesi Üroloji Uzmanı Op. Dr. Levent Gürkan, böbrek iltihabı geçiren çocukların yüzde 25 ila 40'ında görülen böbrek reflüsünün, ihmal edildiğinde böbrek yetmezliğine yol açabileceği konusunda uyarıyor ve böbrek reflüsüyle ilgili bilinmesi gerekenleri şöyle açıklıyor:
Böbrek reflüsü nedir?
Böbreklere idrar reflüsü (Vezikoüretereal reflü) çocuklarda en sık rastlanılan ürolojik problemdir ve pediatrik ürolojinin en tartışmalı konularından biridir. Tanım olarak idrar kesesinde toplanmış olan idrarın normalin tersine böbreklere geri akmasıdır. Bu geri akış (reflü) böbreklerin hem yüksek basınçlı hem de kirli idrarla temasına neden olarak uzun dönemde böbrek hasarına neden olabilir.
Böbrek reflüsü nedenleri ve görülme sıklığı nedir?
Nedeni idrar kanalının idrar kesesine açıldığı noktanın genetik yapısal bozukluğu olabileceği gibi idrar kesesinin dışarı açıldığı noktadaki anatomik veya fizyolojik bir darlık da idrar kesesinin içinde yüksek basınca yol açarak ikincil kaçağa neden olabilir.
Tüm çocukların sadece %1 - 2’sinde reflü görülür, fakat böbrek iltihabı geçiren çocukların %25 - 40’ında reflü mevcuttur. Doğum öncesi tespit edilmiş böbrek şişliklerinin (hidronefroz) %17 - 37’sinde eşlik eden reflü mevcuttur. Bu yüksek sıklığı nedeniyle ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocuğun reflü açısından taranması tavsiye edilmelidir.
Reflünün kalıtsal olarak iletildiği gösteriliyor. Kardeşinde reflü olan çocukların %30'unda, anne veya babasında reflü olan çocukların %70’inde reflü tespit edildi. Bu nedenle reflüsü olan çocukların kardeşleri ve ileride olacak çocuklarının da reflü açısından değerlendirilmesi gerekir.
Tedavi edilmemiş reflü çocukluk çağı yüksek tansiyonun en sık nedenidir ve tedavisiz reflüsü olan çocukların %10 ila 20’sinde böbrek yetmezliği gelişir.
Böbrek reflüsü tanısı nasıl konulur?
Optimal tedavi şeması üzerinde halen bir ortak görüş olmasa da tedavinin temel amacı antibiyotik baskılama tedavisi veya cerrahi yöntemlerle böbreği enfekte idrara karşı koruyarak kalıcı böbrek hasarının engellenmesidir.
Uygun tedavi şemasının belirlenmesi için reflünün derecesinin ortaya konması ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir.
Reflünün varlığının belirlenmesi ve eğer varsa idrar kanalında yaptığı değişikliklere göre sınıflanması için en sık kullanılan radyolojik yöntem idrar kesesinin radyoopak özel bir sıvı ile doldurularak röntgen ışını altında floroskopik olarak kaçağın ortaya çıkarılan işeme sistoüretrografisidir (voiding cystourethrography). Bu yöntem idrar kanallarının yapısı kesin olarak ortaya konulabildiğinden tercih edilirken bu işlem sırasında çocuğun röntgen ışınlarına maruz kalması çekince yaratır. Buna alternatif yöntem olarak daha az radyasyona maruz kalınmasını sağlayan radyonüklit sistografi önerilir. İdrar kesesinin düşük radyoaktif madde ile doldurularak kameralar yardımı ile böbreğe kaçak olup olmadığının tespitine dayanan bu yöntemde kanalların yapısına dair sadece sınırlı bilgi edinilebilmesi bu yöntemin ürologlar tarafından çok sık tercih edilmemesine neden oldu. Bu yöntemlerle böbreğe olan kaçak, 1’den (en az) 5’e (en ciddi) kadar derecelendirilir.
Böbrek fonksiyonun ve böbrek dokusundaki hasarın belirlenmesi için tercih edilen yöntem DMSA böbrek sintigrafisidir. Voiding cyctourethrography ve DMSA böbrek sintigrafinin ortak kullanımı ile reflünün doğal seyri hakkında bir tahminde bulunulabilir.
Yapılması reflünün tedavi şemasının belirlenmesi açısından zorunlu olan bu iki yöntem dışında idrar yapmasında veya tutmasında sorunu olan çocuklarda ek olarak idrar kesesinin fonksiyonlarının değerlendirildiği ürodinami tetkiki yararlı olacaktır. İdrar yapma bozukluğu tedavi edilen çocuklarda buna bağlı gelişmiş reflünün de büyük ölçüde iyileştiği görülür.
Eskiden zorunlu bir tetkik olarak görülen idrar kesesini içerisinin özel endoskoplar kullanılarak incelenmesi yöntemi olan sistoskopi artık günümüzde sadece cerrahi tedavisi planlanan çocuklarda ameliyat öncesi kanal ağızlarının değerlendirilmesinde kullanılır.
Böbrek reflüsü nasıl tedavi edilir?
Tedavinin temeli erken teşhis ve yakından takibe dayanır; bu şekilde böbrek dokusunun korunması amaçlanır. Reflü çocuk büyüdükçe kendiliğinden geçebileceğinden tedavide ilk basamak bütün hastaların bir yaşlarına gelinceye kadar yüksek miktarda sıvı içmelerinin teşviki, idrar keselerinin tam boşaltılmasının sağlanması ve düşük doz antibiyotik koruması ile enfeksiyonların engellenerek takip edilmeleridir. Bu dönemde enfeksiyon açısından koruyucu olarak erkek bebeklerin sünnetleri önerilir.
Bir ila beş yaş arasında çocuklarda 1 ila 3. seviye reflülerin takibine devam etmek daha doğruyken, 4 ve 5. derece reflüye sahip olan, takiplerinde antibiyotik korumasına rağmen ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren, böbreğinde yeni hasar bölgeleri beliren veya çift toplayıcı sistem gibi anatomik bozukluğu olan çocukların bu dönemde cerrahiye yönlendirilmeleri daha uygundur.
Beş yaşından sonra reflü bulguları devam eden tüm kız çocuklarda cerrahi olarak düzeltme önerilirken, çok seyrek durumlar dışında erkeklerde 5 yaşından sonra antibiyotik baskılama tedavisi dahil herhangi ileri bir tedaviye ihtiyaç duyulmaz.
Böbrek reflüsünde cerrahi tedavi yöntemleri
Cerrahi olarak reflünün düzeltilmesi endoskopik, laparoskopik veya açık cerrahi ile gerçekleştirilebilir.
Endoskopik tedaviler birçok ağır olmayan reflüde ilk tedavi seçeneği olarak görülür. Henüz başarıları bilimsel olarak kesin ispat edilememiş olmasına rağmen, idrar kanalının keseye bağlandığı noktaya ufak bir miktar vücut ile uyumlu sentetik malzeme enjekte edilerek anatomik bozukluğun düzeltilmesine dayanan bu yöntemler uygulama kolaylığı ve düşük yan etki oranları ile birçok cerrah tarafından tercih edilir. Bu yöntemle 1. ve 2. derece reflüler %78.5 oranında başarı ile tedavi edilebilir. Reflü ciddiyeti arttıkça veya idrar yapma bozuklukları tabloya eklendiğinde bu başarı oranı %50-60 düzeyine düşer.
Açık cerrahi ile reflü düzeltilmesi idrar kanallarının idrar kesesine giriş noktalarının yeniden şekillendirilmesine dayanır. Bu yolla yapılan düzeltmeler %92 - 98 gibi çok yüksek başarı oranlarına sahiptir. Bu tür ameliyatlar çocuklar tarafından çok zor olmadan tolere edilir ve çoğunlukla bir hafta gibi kısa bir sürede çocuklar gündelik aktivitelerine geri dönebilir.
Laparoskopik yöntemler açık ameliyatlara benzer başarı oranlarına sahip olmasına rağmen ameliyat sürelerinin uzun olması ve cerrahi zorlukları nedeniyle çok popülarite kazanmamışlardır.
Sonuç olarak, ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren, ailesinde reflü hikayesi olan veya idrar yapma sorunları olan çocukların mutlaka reflü açısından değerlendirilmeleri gerekir. Uygun takip ve tedavi ile çocuklarımızı böbrek kaynaklı yüksek tansiyondan ve böbrek yetmezliğinden korumamız mümkün olacaktır.
